Χειρουργείο Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης

Χειρουργείο Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης – Επιλογή Ασθενών & Τεχνική Ενισχύουν την Επιτυχία

Η λαπαροσκοπική αντιπαλινδρομική επέμβαση παραμένει μια εξαιρετικά αποτελεσματική θεραπεία στο 80%-90% των ασθενών με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ). Παρόλα αυτά, το 10%-20% των ασθενών συνεχίζει να έχει συμπτώματα μετεγχειρητικά. Από αυτούς, περίπου το 3%-6% θα χρειαστεί δεύτερη χειρουργική επέμβαση. Μια βιβλιογραφική ανασκόπηση από τον Marco G. Patti, MD, του Τμήματος Χειρουργικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Chicago Pritzker και τους συνεργάτες του αποκάλυψε ότι οι επανεπεμβάσεις, οι οποίες είναι πιο δύσκολες στην εκτέλεση από την αρχική χειρουργική επέμβαση και συχνά συνδέονται με υψηλότερη νοσηρότητα, μπορεί να αποφευχθεί με την επιλογή των κατάλληλων ασθενών και τη χρήση σχολαστικής χειρουργικής τεχνικής.

“Η λαπαροσκοπικό χειρουργείο γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης είναι μια πολύ αποτελεσματική και μακράς διάρκειας θεραπεία για τη ΓΟΠ», δήλωσε ο Patti στο JAMA Surgery που δημοσιεύτηκε διαδικτυακά στις 8 Απριλίου 2015. «Η επιτυχία της βασίζεται στην προσεκτική επιλογή ασθενών που λαμβάνει υπόψη μια ενδελεχή προεγχειρητική αξιολόγηση και την απόδοση της θολοπλαστικής που σέβεται τα βασικά τεχνικά στοιχεία.”

Σε ασθενείς που παραμένουν συμπτωματικοί μετά το χειρουργείο, πρέπει να διενεργηθεί ενδελεχής αξιολόγηση για τον εντοπισμό της αιτίας της αποτυχίας και την εξατομίκευση της περαιτέρω θεραπείας, πρόσθεσε.

Η ποιοτική και επιλεκτική ανασκόπηση περιλάμβανε τους ακόλουθους όρους αναζήτησης: καούρα, παλινδρόμηση, δυσφαγία, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, βήχας, αναρρόφηση, λαρυγγίτιδα, ΓΟΠ ή ΓΟΠΝ, ενδοσκόπηση, μανομετρία, παρακολούθηση pH, αναστολείς αντλίας πρωτονίων και θολοπλαστική Nissen.

Ο στόχος, είπε ο Patti, «…ήταν να παράσχει μια ανάλυση βασισμένη σε στοιχεία και εμπειρία των αιτιών της αποτυχίας και να υπογραμμίσει τις αρχές της θεραπείας».

Η ανασκόπηση έδειξε ότι η θολοπλαστική ενδείκνυται όταν τα κύρια συμπτώματα του ασθενούς περιλαμβάνουν καούρα και παλινδρόμηση και όταν υπάρχουν συμπτώματα εκτός του οισοφάγου όπως βήχας και βραχνάδα φωνής λόγω υψηλής παλινδρόμησης και εισρόφησης γαστρικού υγρού.

Η χειρουργική επέμβαση κατά της παλινδρόμησης συνιστάται επίσης σε ασθενείς που έχουν επιπλοκές λόγω μακροχρόνιας λήψης αναστολέων αντλίας πρωτονίων (PPIs), όπως οστεοπόρωση, λοιμώξεις από Clostridium difficile, πνευμονία ή υπομαγνησιαιμία με καρδιακές αρρυθμίες. Επιπλέον, η ανασκόπηση έδειξε ότι η χειρουργική επέμβαση θα ήταν κατάλληλη σε νεαρούς ασθενείς που δεν θέλουν να λαμβάνουν φαρμακευτική ή άλλη θεραπεία για το υπόλοιπο της ζωής τους.

Ο Patti τόνισε ότι «…στις Ηνωμένες Πολιτείες σήμερα, η ολική θολοπλαστική είναι η επέμβαση εκλογής, ενώ η θολοπλαστική Toupet ή Dor επιλέγονται κυρίως για ασθενείς με απουσία περισταλτισμού, όπως σε αχαλασία ή σκληρόδερμα».

Προεγχειρητική εξέταση

Επισήμανε ότι οι κατευθυντήριες γραμμές που δημοσιεύθηκαν το 2013 από μια ομάδα ειδικών γαστρεντερολόγων και χειρουργών συνέστησαν ότι μια σωστή προεγχειρητική εξέταση πρέπει να περιλαμβάνει:

• Συμπτωματική αξιολόγηση
• Βαριούχο γεύμα
• Μανομετρία οισοφάγου
• 24ωρη παρακολούθηση του pH.

Η ίδια ομάδα συνέστησε μόνο σε επιλεγμένους ασθενείς να υποβάλλονται σε μελέτη γαστρικής εκκένωσης και συνδυασμένης πολυκαναλικής pH-μετρίας.

Η ανασκόπηση έδειξε επίσης ότι το κλινικό ιστορικό και η ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού δεν επαρκούν για τη διάγνωση της ΓΟΠ. «Πολλοί πιστεύουν ότι η ΓΟΠ μπορεί να διαγνωστεί με ασφάλεια από το κλινικό ιστορικό και την ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού και ότι δεν απαιτούνται πρόσθετες εξετάσεις», είπε ο Patti. «Ωστόσο, πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι ακόμη και τυπικά συμπτώματα, όπως η καούρα και η παλινδρόμηση, έχουν χαμηλή ακρίβεια που οδηγεί σε λανθασμένη διάγνωση ΓΟΠ στο 30% έως 50% των ασθενών». Σε δική της μελέτη 822 διαδοχικών ασθενών που παραπέμφθηκαν για δοκιμασίες οισοφαγικής λειτουργίας λόγω κλινικής διάγνωσης ΓΟΠ, παθολογική παλινδρόμηση ήταν παρούσα στο 70% των ασθενών μέσω παρακολούθησης του pH, σημείωσε.

Μια λανθασμένη διάγνωση της ΓΟΠ μπορεί να οδηγήσει σε χορήγηση φαρμακευτικής θεραπείας που πιθανόν να καλύπτει άλλες ασθένειες όπως το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, τη χολολιθίαση και τη στεφανιαία νόσο. Επιπλέον, είπε ο Patti, ορισμένοι ασθενείς που παραπέμφθηκαν για χειρουργική επέμβαση επειδή δεν ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία με PPI διαπιστώθηκε αργότερα ότι είχαν αχαλασία.

Μελέτες έδειξαν επίσης ότι οι τρεις πιο σημαντικοί παράγοντες πρόβλεψης μιας επιτυχημένης αντιπαλινδρομικής επέμβασης είναι:

• Παρουσία τυπικών συμπτωμάτων (καούρα και παλινδρόμηση)
• Ανακούφιση των συμπτωμάτων με θεραπεία PPI
• Παρουσία παθολογικής παλινδρόμησης όπως προσδιορίζεται με παρακολούθηση του pH

Αίτια αποτυχίας Θολοπλαστικής

Η διαχείριση ασθενών που αποτυγχάνουν σε χειρουργείο γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης δεν είναι εύκολη, παραδέχτηκε ο Patti. Σημείωσε ότι είναι γενικά αποδεκτό ότι η θολοπλαστική αποτυγχάνει για έναν από τους ακόλουθους λόγους:

• Λανθασμένες ενδείξεις για την επέμβαση
• Λάθος προεγχειρητική αξιολόγηση
• Αποτυχία εκτέλεσης των κατάλληλων τεχνικών βημάτων

Σε περισσότερο από το 60% των μελετών, είπε ο Patti, τα αίτια της αποτυχίας της χειρουργικής επέμβασης κατά της παλινδρόμησης αναγνωρίστηκαν ως η παρουσία άτυπων συμπτωμάτων και η κακή ανταπόκριση στην ιατρική θεραπεία. Στο 33% των μελετών, ένας δείκτης μάζας σώματος μεγαλύτερος από 30 ή 35 συσχετίστηκε με κακή έκβαση.

«Προβλέπουμε ότι οι ασθενείς που έχουν συμπτώματα που δεν ανταποκρίνονται στην κατάλληλη ιατρική θεραπεία, ασθενείς με φούσκωμα ή επιγαστρικό πόνο και ασθενείς με φυσιολογική προεγχειρητική παρακολούθηση του pH πιθανότατα θα είναι δυσαρεστημένοι με την επέμβασή τους», είπε ο Patti.

«Αντίθετα», πρόσθεσε, «σε ασθενείς με νέα συμπτώματα ΓΟΠ που συμπίπτουν με αύξηση βάρους, που δεν πληρούν τα κριτήρια νοσογόνου παχυσαρκίας και που έχουν αποτυχημένες προσπάθειες αλλαγών στον τρόπο ζωής, ενδείκνυται η θολοπλαστική με συγκεκριμένο όριο του δείκτη μάζας σώματος κάτω από το αυτό της νοσογόνου παχυσαρκίας».

Η επιτυχία της επέμβασης κατά της παλινδρόμησης εξαρτάται από τη χρήση βασικών τεχνικών στοιχείων μιας λαπαροσκοπικής θολοπλαστικής, είπε ο Patti. Αυτά τα στοιχεία περιλαμβάνουν:

• Τομή στο οπίσθιο μεσοθωράκιο. (Είναι απαραίτητο να έχουμε 3-5 cm οισοφάγου χωρίς τάση κάτω από το διάφραγμα)
• Αναγνώριση και διατήρηση και των δύο πνευμονογαστρικών νεύρων κατά τη διάρκεια της διατομής του διαφράγματος
• Τομή των βραχέων γαστρικών αγγείων
• Προσέγγιση του δεξιού και του αριστερού σκέλους του διαφράγματος
•  Creation of the wrap over a bougie (56F-60F)
•  Choice of the correct wrap
• Επιλογή του σωστού τμήματος του στομάχου για να τυλιχθεί γύρω από τον οισοφάγο και τη γαστροοισοφαγική συμβολή

Τα ανατομικά αίτια της αποτυχίας της θολοπλαστικής, που κατηγοριοποιήθηκαν για πρώτη φορά το 1999, περιλαμβάνουν τεχνικές ελλείψεις, μεγάλες διαφραγματοκήλες και πρώιμους μετεγχειρητικούς εμετούς, σημείωσε ο Patti. Μια ανατομική ταξινόμηση αποτυχιών με βάση τους διαφορετικούς τύπους κηλών περιλαμβάνει πλέον την κήλη τύπου 1Α, την κήλη τύπου 1Β, την κήλη τύπου II και την κήλη τύπου III.

Οι ασθενείς με επίμονα ή υποτροπιάζοντα συμπτώματα πρέπει να υποβληθούν σε ενδελεχή εξέταση για να εντοπιστεί η αιτία και να τροποποιηθεί η θεραπεία. Αυτή η εξέταση πρέπει να περιλαμβάνει συμπτωματική αξιολόγηση, βαριούχο γεύμα και ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού, μανομετρία οισοφάγου και παρακολούθηση του pH.

Ο Patti επεσήμανε ότι σε μια βιβλιογραφική ανασκόπηση 4.584 επανεπεμβάσεων σε 4.509 ασθενείς ανέφεραν:

• Ποσοστό θνησιμότητας 0,9%
• Ποσοστό διεγχειρητικών επιπλοκών 21,4%
• Ποσοστό μετεγχειρητικών επιπλοκών 15,6%
• Ποσοστό επιτυχίας 65-70% (έναντι 85-90% για μια κύρια επέμβαση)

«Η αντικειμενική και υποκειμενική αξιολόγηση έδειξε ποσοστό αποτυχίας 41% [για επαναλαμβανόμενη λαπαροσκοπική θολοπλαστική], επιβεβαιώνοντας ότι η λαπαροσκοπική αποκατάσταση μιας αποτυχημένης θολοπλαστικής έχει υψηλό ποσοστό αποτυχίας που αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου», είπε.

April 9th, 2015
Source: Medpagetoday.com