Η ελάχιστα επεμβατική οισοφαγεκτομή είναι εφικτή και μέσω αυτής μπορεί να πραγματοποιηθεί ολική εξαίρεση του όγκου συγκριτικά με εκείνη του αντίστοιχου ανοιχτού χειρουργείου, με μικρότερη απώλεια αίματος και πιθανόν λιγότερες επιπλοκές. Για να έχουμε το επιθυμητό αποτέλεσμα όμως, απαιτείται η ύπαρξη μιας καλά οργανωμένης και έμπειρης ομάδας.
Hellenic Journal of Surgery
September 2013, Volume 85, Issue 5, pp 342-346
Δ. Μπισταράκης, Σ. Κριβάν, Κ. Πετρόπουλος, Α. Μπακόπουλος, Β. Ζυμβραγουδάκης, Θ. Λιακάκος
Γ’ Χειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Π.Γ.Ν. “ΑΤΤΙΚΟΝ”, Χαϊδάρι, Αθήνα
Ελάχιστα Επεμβατική Οισοφαγεκτομή – Περίληψη
Εισαγωγή
Η οισοφαγεκτομή αποτελεί πολύπλοκη χειρουργική επέμβαση αυξημένου εγχειρητικού κινδύνου. Οι ενδείξεις της είναι κυρίως τα κακοήθη νεοπλάσματα, αλλά και καλοήθεις παθήσεις του οισοφάγου. Η οισοφαγεκτομή μέσω θωρακοτομής χρησιμοποιήθηκε από τις αρχές του 20ού αιώνα και χρησιμοποιείται ευρέως έως και σήμερα. Στον καρκίνο, η εκτομή του οισοφάγου μέσω θωρακοτομής επιτυγχάνει μεν ριζική εξαίρεση του όγκου και τον απαραίτητο λεμφαδενικό καθαρισμό, αλλά συνδέεται με περιεγχειρητική νοσηρότητα κυρίως από το αναπνευστικό σύστημα. Εναλλακτική μέθοδος οισοφαγεκτομής χωρίς θωρακοτομή είναι η δια των σκελών οισοφαγεκτομή, που έχει λιγότερες αναπνευστικές επιπλοκές, αλλά και το μειονέκτημα του ατελούς λεμφαδενικού καθαρισμού. Τελευταία, εφαρμόζεται η ελάχιστα επεμβατική οισοφαγεκτομή, παρότι σαν τεχνική άρχισε το 1992.
Σκοπός
Θα παρουσιάσουμε μια θωρακοσκοπική και λαπαροσκοπική ολική οισοφαγεκτομή σε πρηνή θέση και θα περιγράψουμε την τεχνική μας
Υλικό
Ασθενής 63 ετών, άνδρας, καπνιστής, παχύσαρκος (BMI 38), με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης υπό αγωγή, χρόνιας αναπνευστικής πνευμονοπάθειας, ήπιας χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και διαφραγματοκήλης με συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης από 40 ετίας. Προσήλθε στην Κλινική μας με διεγνωσμένο αδενοκαρκίνωμα μέσου τριτημορίου οισοφάγου σε έδαφος οισοφάγου Barrett μετά από επεισόδιο αιματέμεσης. Ο ενδοσκοπικός έλεγχος ανωτέρου πεπτικού ανέδειξε νεοεξεργασία οισοφάγου στα 28εκ. και νησίδες οισοφάγου Barrett, οι οποίες έφταναν έως τα 25εκ . Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα πιστοποιεί τα ευρήματα της γαστροσκόπησης και δείχνει διήθηση της βλεννογόνιας και υποβλεννογόνιας στοιβάδας, ενώ δεν αναδεικνύει παθολογικά διογκωμένους λεμφαδένες. Ο απεικονιστικός έλεγχος με αξονική τραχήλου, θώρακος, άνω-κάτω κοιλίας έδειξε απουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων.
Μέθοδος
Ο ασθενής υπεβλήθη σε θωρακοσκοπική και λαπαροσκοπική ολική οισοφαγεκτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό δύο πεδίων και αντικατάσταση με δημιουργία γαστρικού σωλήνα και αναστόμωση στον τράχηλο.
Αποτελέσματα
Ο συνολικός χρόνος της επέμβασης ήταν 330 λεπτά και η απώλεια αίματος <50ml. Ο ασθενής αποσωληνώθηκε στην αίθουσα του χειρουργείου και παρέμεινε στη Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας 16 ώρες. Ο ασθενής είχε αποβολή αερίων από την 1η μετεγχειρητική ημέρα (ΜΤΧ). Ο επισκληρίδιος καθετήρας αφαιρέθηκε την 3η ΜΤΧ ημέρα και παρέμεινε σε παρακεταμόλη ενδοφλεβίως και κατ’επίκληση οπιοειδή. Η νεφρική του λειτουργία δεν επηρεάστηκε μετεγχειρητικά. Την 5η ΜΤΧ ημέρα έγινε έλεγχος με ακτινοσκόπηση, ο οποίος δεν ανέδειξε διαφυγή και ο ασθενής ξεκίνησε σίτιση από το στόμα. Εξήλθε τη 10η ΜΤΧ ημέρα. Η ιστολογική έκθεση έδειξε ένα αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου με διήθηση έως τον υποβλεννογόνιο (Τ1β) χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις (Ν0, 0/59). Ο ασθενής είναι ελεύθερος νόσου 16 μήνες μετά.
Συμπεράσματα
Η ελάχιστα επεμβατική οισοφαγεκτομή φαίνεται ότι είναι εφικτή, μπορεί να προσφέρει ριζικότητα εκτομής εφάμιλλη της αντίστοιχης ανοικτής με μικρότερη απώλεια αίματος και πιθανόν λιγότερες επιπλοκές από το αναπνευστικό. Ωστόσο, η εν λόγω μέθοδος οισοφαγεκτομής έχει μακρά καμπύλη εκμάθησης και απαιτεί οργανωμένη ομάδα.